La senologia è quella branca medica che si occupa delle malattie della mammella.

Il senologo deve avere una formazione multidisciplinare per:

• programmare un adeguato iter diagnostico, evitando esami inutili,
• leggere ed interpretare le mammografie, la tomosintesi mammaria, l’ecografia, la risonanza magnetica,
• porre una diagnosi clinica, in accordo con i colleghi del GOM,
• essere in grado di effettuare una localizzazione ecografica preoperatoria di una lesione
• mammaria non palpabile, sia per effettuare un prelievo diagnostico, sia per iniettare un colorante od un repere che facilitino la chirurgia,
• effettuare tutti gli interventi chirurgici oncologici, compreso il linfonodo sentinella,
• effettuare gli interventi di ricostruzione mammaria in caso di cancro mammario, compreso l’autotrapianto di grasso ( lipofilling rigenerativo),
• gestire il post-operatorio ed eventuali complicanze,
• avere competenza di oncologia medica per partecipare in maniera costruttiva al “ Comitato Terapeutico”, necessario per decidere, in modo collegiale, la migliore terapia post-chirurgica,
• programmare il corretto follow-up con esami adeguati e tempistica da protocollo,
• diagnosticare e gestire la eventuale progressione di malattia, nell’ambito del GOM.

La Senologia, anche se non esiste ancora una Scuola di Specializzazione in Senologia, è una branca della medicina e chirurgia molto specifica, che necessita di esperti ben preparati. Bisogna però dire che, a fronte della grave carenza delle Università, che non hanno mai voluto riconoscere alla Senologia la dignità dovuta, si sono ben mossi gli ospedali e qualche universitario illuminato, per creare Scuole di Senologia, corsi specialistici, congressi dedicati, un Collegio dei Senologi.

La Senologia è la branca che ha fatto incontrare la oncologia alla medicina: gli oncologi hanno insegnato ai chirurgi a non fidarsi solo della propria esperienza, ma di ricorrere ai dati statistici e di condividere in equipe le conoscenze e le problematiche ( senologo, oncologo, radiologo, anatomopatologo, radioterapista, genetista, psicooncologo, epidemiologo).

Il Senologo è quasi sempre un chirurgo. Egli deve saper estirpare in cancro dall’organismo, lasciando quante meno cicatrici nel corpo e nell’anima della donna.

Tanti anni fa si diceva che bisognava essere “radicali” asportando grandi quantità di tessuto sano, inutilmente: “grande taglio grande chirurgo”, nulla di più sbagliato e deleterio per la donna. Il grande professor Veronesi ci ha insegnato che “ la radicalità è un concetto biologico, non anatomico”. Questo significa che bisogna asportare “ il giusto”, quello che ci richiede la biologia del tumore, non un intero organo, inutilmente.

Ciò è alla base della Oncoplastica. Ogni intervento deve essere “ ricostruito” al meglio, con i flaps di tessuto nella quadrantectomia, l’impianto di espansori e/o protesi, il rimodellamento della mammella, le suture intradermiche.

Bisogna ottenere il massimo, rompendo il minimo, oppure, chi rompe, aggiusta!

La Senologia, come Specializzazione della Chirurgia, non esiste, lo sappiamo bene. Neppure il compianto prof. Umberto Veronesi, allora Ministro della Sanità, riuscì nell’intento di ufficializzare la Senologia, con un Corso Universitario di Specializzazione. Si opponevano i Chirurgi Generali, i Ginecologi, gli Endocrino-Chirurghi, i Radiologi: ognuno si accampava il diritto di porre diagnosi o fare terapia per un cancro mammario, spesso con risultati discutibili.

Il prof. Veronesi perse la battaglia, ma da grande uomo, grande medico e scaltro politico qual era, ha vinto la guerra. Sono stati istituiti centri di Senologia, c’è un Albo Italiano dei Senologi, le Società Mediche che si occupano specificamente di Senologia sono molte e molto attive. Per tale motivo abbiamo tralasciato di citare i titoli accademici si Specializzazione. Per noi vale di più la firma Veronesi sotto l’attestato che ci indica SENOLOGI.

L’Italia, adeguandosi finalmente alle direttive europee, ha istituito, qualche anno fa, le Unità di Senologia deputate ad occuparsi solo della mammella.

Ma non è bastato. Alcune Unità di Senologia lavoravano al 100%, altre esistevano solo sulla carta. Per tale motivo è stato deliberato che una Unità o un Reparto di Chirurgia è autorizzato dalla Regione a operare i Cancri Mammari, solo se dimostrano una pregressa esperienza specifica, avendo operato almeno 150 Cancri Mammari all’anno, negli ultimi anni.

La regione Campania ha emanato una specifica legge, avendo individuato fra le 99 Strutture operanti nella Regione Campania, solo 8 centri che operano più di 150 cancri/anno. Rimandiamo alla consultazione della citata legge, che alleghiamo nel sito, per conoscere gli 8 Centri. NOI CI SIAMO! Unico Centro Specialistico Accreditato, non operante in una Università o in un Ospedale Regionale.

Se volete leggere il testo della legge lo trovate al seguente link:

La Senologia è una branca della medicina e della chirurgia che studia le malattie della mammella, dalla diagnosi alla terapia, al follow-up (visite di controllo periodiche).

La mammella può presentare un grande numero di patologie, la maggior parte benigne, alcune maligne, che necessitano, in ogni caso di un approfondimento diagnostico, anche se con ter

apie diverse.

Nella tabella che segue sono elencate le patologie benigne della mammella.

Le lesioni benigne possono presentarsi con forma o dimensioni diverse, da nodulo palpabile, anche grande, agli aggregati di piccole cisti, a cisti anche grandi, palpabili, a lesioni microscopiche, contenute nei dotti del latte. Non devono essere sempre operate. Ci sono delle specifiche linee guida che aiutano il senologo a prendere la giusta decisione.

Spesso sono le dimensioni della lesione, o la mastodinia (dolore mammario), i quadri radiografici non chiari, esami clinici sospetti, a far decidere per la exeresi chirurgica ( asportazione della lesione).

Gli interventi presentano, in ogni caso, scarsissime complicazioni, vengono effettuati in regime di Day Hospital, in anestesia locale assistita, con tecniche oncoplastiche, che lasciano cicatrici minime e poco evidenti. Viene sempre effettuato l’esame istologico della lesione asportata.

Il Cancro della mammella è il tumore femminile più diffuso nel mondo occidentale.

E’ sempre esistito, sin dalla preistoria, l’uomo ha sempre cercato di curarlo, ma solo recentemente sono stati raggiunti risultati molto incoraggianti che ci fanno sperare in una soluzione definitiva della patologia in un futuro non troppo remoto.

Non è vero che il cancro mammario, in Italia, è statisticamente in aumento, semplicemente se ne parla di più, le donne non lo “nascondono” come in passato, i programmi di prevenzione e le nuove tecnologie consentono diagnosi sempre più precoci incrementando la curabilità e svelando cancri una volta non diagnosticati, che avanzavano inesorabilmente.

La mortalità per cancro della mammella è, in Italia, in costante diminuzione.

Le donne operate, poi, svolgono un eccezionale lavoro di diffusione delle notizie, inviando parenti e amiche nei programmi di prevenzione, indirizzandole nei Centri Specializzati, invitandole, con il loro esempio, a non temere la malattia.

Il Carcinoma mammario, comunemente definito cancro della mammella, generalmente si presenta come un nodulo mammario, singolo o multiplo, duro, poco mobile, di dimensioni variabili. Spesso non è palpabile, ma visibile solo con l’ausilio dell’imaging mammario ( mammografia/tomosintesi mammaria, ecografia, Risonanza Magnetica ) e si manifesta con le microcalcificazioni. A volte è palpabile, ma l’imaging non è chiaro, per cui si ricorre alle biopsie ( FNAC con ago sottile, Core biopsy con ago tranciante, Mammotome, con ago di diametro maggiore, biopsia chirurgica con esame istologico intraoperatorio). Il chirurgo concorda, sempre, la procedura con la paziente.

In caso di diagnosi di Carcinoma mammario, la chirurgia è la prima scelta terapeutica, tranne che in casi particolari, di cui parleremo più avanti ( LABC Tumori Mammari Localmente Avanzati ).

Tutto quanto finora esposto è effettuato, normalmente, nel nostro Reparto di Senologia della Clinica Mediterranea di Napoli.

Nella tabella seguente sono indicati i Carcinomi Mammari più comuni.

Tutti i tumori mammari di determinate dimensioni con coinvolgimento linfonodale importante vengono definiti localmente avanzati. Non si giovano della terapia chirurgica come prima scelta. Attualmente vengono trattati con la chemioterapia preoperatoria, detta anche neo-adiuvante, che si sta dimostrando molto efficace. La finalità di tale terapia è quella di ridurre la massa tumorale fino a rendere possibile un intervento conservativo. Il nostro GOM FED-MED è all’avanguardia in tale campo, con risultati spesso entusiasmanti. Allo studio, per determinati tumori, la possibilità di una neo-adiuvante ormonale, con l’ausilio di anti-estrogeni prima dell’operazione, ma è presto per parlarne.

La prima distinzione, fondamentale, è se il tumore infiltra il tessuto circostante ( carcinoma infiltrante ) o è ancora limitato all’interno di un dotto del latte ( carcinoma duttale in situ) o in un lobulo ( carcinoma lobulare in situ ).

Il carcinoma infiltrante è il vero CANCRO MAMMARIO.

LCIS e DCIS, se diagnosticati e curati, non danno metastasi.

La classificazione dei carcinomi infiltranti viene effettuata a tre differenti livelli di conoscenza medica:

ANATOMICA TNM

BIOLOGICA RECETTORI,

Immunoistochimica GRADING,

Ki67,

HER 2

GENETICA LUMINAL A

LUMINAL B HER 2 +

LUMINAL B HER 2 + ER+ PgR+

HER2+ NON LUMINAL ER - PgR-

TRIPLE NEGATIVE HER2 - ER - PgR -

Il TNM valuta le dimensioni del Tumore ( T ), lo stato dei linfonodi regionali ( N ) e l’eventuale presenza di metastasi ( M )

L’immunoistochimica valuta lo stato dei recettori ormonali estrogenici ( ER ) e progestinici ( PgR ), di cui abbiamo parlato prima e la cui presenza sulla membrana delle cellule tumorali è un fattore prognostico positivo. I farmaci che vengono somministrati alle pazienti ER + tendono a ridurre la produzione dell’ormone sessuale o la sua penetrazione nella cellula ( Inibitori delle aromatasi o Tamoxifene ). L’assunzione per molti anni di tali farmaci “ protegge” significativamente la donna.

Il GRADING viene espresso dal patologo con una valutazione soggettiva dell’aspetto, della forma della cellula neoplastica e di quanto essa si discosti dalla cellula sana:

G1 ben differenziato ( meno aggressivo )

G2 moderatamente differenziato

G3 scarsamente differenziato

IL Ki67, attraverso un test immunoistochimico con un anticorpo che fa colorare i nuclei delle cellule tumorali, ci dà la misura della attività proliferativa del tumore.

HER2 o ( c-erb B2 ) La positività (3+) significa che è amplificato il gene che codifica HER2, che è un fattore di crescita umano. In pratica, le pazienti HER2 + si giovano di una terapia specifica con anticorpi monoclonali.

Quelle HER2 -, ma con recettori ER+ e PgR + hanno prognosi migliore.

Quelle HE2 – ER – e PgR – ( triple negative ) hanno una prognosi peggiore.

Con le moderne chemioterapie, sta migliorando molto anche la loro prognosi .

FATTORI PROGNOSTICI E PREDITTIVI

I fattori prognostici sono quelli che cercano di stabilire la prognosi della paziente ( quanto vivrò ancora ? ). Nascono dai dati statistici delle esperienze passate.

I fattori predittivi, sempre grazie ai dati statistici, cercano di stabilire la eventuale efficacia delle cure.

Gli statistici, con i loro calcoli, hanno cambiato la storia dell’Oncologia, insegnando a tutti gli altri medici che contano solo i numeri e non le “ sensazioni”.

Il termine “ secondo la mia esperienza” è stato bandito dal vocabolario di un buon oncologo. La propria esperienza, per quanto decennale ed importante, non raggiungerà mai le decine di migliaia di casi valutati statisticamente per ogni patologia.Da ciò nascono i cosiddetti protocolli.

L’esperienza, invece, conta moltissimo nella chirurgia. Nella legge di riforma citata, si impone una casistica di almeno 150 nuovi cancri mammari operati all’anno ( poi scesi a 135 per convenienza politica ).

Esistono vari fattori, confermati dalle statistiche, che sono dimostrati importanti dal punto di vista prognostico ed utili nella scelta del tipo di trattamento quali:

 Dimensioni del tumore;

 Stato dei linfonodi ascellari;

 Grado istologico;

 Attività proliferativa (Ki67);

 Tipo istologico;

 Invasione vascolare;

 Stato di HER-2;

 Stato dei recettori ormonali;

 Età della paziente (< 35 anni: prognosi peggiore).

Tutti questi, sono parametri determinati da patologo con l’esperienza ( che al patologo serve molto, come al chirurgo), il microscopio e lo studio immunoistochimico dei tessuti, che vengono fatti interagire con vari anticorpi monoclonali. Ma sono tutte valutazioni anatomiche o biologiche, manca la genetica!

La genetica è il presente ed il futuro dell’oncologia. Tramite lo studio di qualche vetrino del tumore, già studiato dal patologo, con tecnologie genetiche, si stabilisce il grado di aggressività biologica ed il rischio di ripresa di malattia. Questa tecnica ha consentito, nei casi dubbi, di risparmiare il 30% di chemioterapie. Le due tecniche più in uso sono l’Oncotype DX ed il Mammaprint . Il grosso problema è che bisogna inviare i tessuti all’estero ed i costi sono elevati ( circa 3000 euro).

La comunità oncologica si sta adoperando affinché tali test rientrino nel SSN: è vero che ogni test costa 3000 euro, ma ogni chemioterapia evitata fa risparmiare molto di più alla comunità, oltre che evitare un grande stress emotivo e fisico alle pazienti.

Quasi sempre, ma non sempre, tutto nasce dal rilievo clinico o strumentale di un nodulo mammario. Nella maggior parte dei casi si tratta di patologia benigna, ma la diagnosi deve essere sempre posta da un Senologo. I quadri sono molti e spesso difficili da valutare. Qualche volta il cancro mammario si presenta senza nodulo, sotto forma di microcalcificazioni senza massa. La diagnosi è più complessa e non può mai essere una autodiagnosi!

Ma come ci si accorge di un nodulo mammario?

1. Con l’autopalpazione

2. Rilievo occasionale

3. Mammografia occasionale

4. Programma di screening

Deve essere effettuata periodicamente, non tutti i giorni, considerando solo i noduli “nuovi”, quelli duri, poco mobili, non dolenti, che eventualmente retraggono la pelle.

In questo caso bisogna rivolgersi subito al Senologo, perché il Senologo darà il giusto indirizzo diagnostico:

1. Esame clinico

2. Mammografia con tomosintesi + eventuale mezzo di contrasto

3. Ecografia + eventuale colordoppler + eventuale mezzo di contrasto

4. Risonanza magnetica con contrasto

5. Agoaspirato ecoguidato per citologia

6. Microbiopsia percutanea per microistologia ( Core biopsy o Mammotome )

Ovviamente questi esami non verranno mai richiesti tutti insieme, ma l’uno integra l’altro e raramente è necessaria una sequenza così complessa.

Bisogna, però, evitare di sottoporsi a mammografia/ecografia/risonanza magnetica o agoaspirato, senza la visita senologica, per autoprescrizione ( da ansia ) o consiglio del solo radiologo.

Per esempio, la RM non legge le microcalcificazioni, che sono invece chiarissime alla tomosintesi. Un piccolo nodulo ber strutturato viene ben tipizzato con l’agoaspirato ( FNAC o FNAB ), mentre lesioni con calcificazioni o che necessitano di più parametri biologici ( tumori in cui conviene praticare prima la chemioterapia ,poi la chirurgia) devono essere necessariamente sottoposti a microistologia.

Spesso le pazienti si sottopongono a numerosi esami, inutili e costosi, per il SSN e per la paziente stessa, perché malconsigliate da un medico di scarsa esperienza specifica, magari grande esperto di tiroide, colon o colecisti, ma non Senologo. 

RILIEVO OCCASIONALE

Sono molte le donne che si sottopongono a visita senologica a seguito di una occasionale palpazione che ha rilevato un piccolo nodulo mammario. Altre riferiscono di aver notato il nodulo dopo un piccolo trauma, calcio di un bimbo, gomitata, caduta. Naturalmente gli eventi sono indipendenti e casuali.. Per chi, come noi, è credente, è stata la Divina Provvidenza

MAMMOGRAFIA OCCASIONALE

In genere le donne praticano la mammografia occasionale perché una familiare od una amica hanno avuto la diagnosi di cancro mammario. Si scatena una ondata di panico e tutto il gruppo si precipita dal radiologo: ben venga!

Questo è il capitolo più importante. Lo screening è un programma che prevede lo studio sistematico della popolazione femminile, con visita ed esami strumentali, per la ricerca dei tumori mammari in fase precoce. La diagnosi precoce è la vera “ cura del cancro”.

I programmi di screening sul collo dell’utero con il PAP TEST hanno ridotto sensibilmente l’incidenza del cancro del collo dell’utero.

La Senologia è una delle branche dove i programmi di screenings hanno avuto maggiore diffusione e successo, soprattutto in nord Europa, in Gran Bretagna ed in Italia. Veronesi, Ciatto e tanti altri hanno scritto la storia della prevenzione mammaria!

La prevenzione ha una importanza sostanziale sul territorio, ma deve essere svolta da Unità Operative di Primo Livello, che possano effettuare correttamente l’esame clinico e la mammografia.

La finalità dello screening è la DETECTION che è la ricerca, in una popolazione, delle anormalità che potrebbero essere cancro.

Alla DETECTION segue il processo di DIAGNOSIS, che serve a determinare quali delle anormalità mammarie potrebbero essere cancro.